Spécificités, visées et apports de la thérapie comportementale dialectique (TCD) dans le cadre de la prise en charge du trouble de la personnalité borderline (TPB)

Bonjour,

Je vous invite à découvrir notre article concernant la prise en charge du Trouble de la Personnalité Borderline:

Psychologue, Vice-présidente de l’Association française pour la formation et la promotion de l’état limite (AFORPEL), psychologue, APHP, Hôpital Tarnier, Service de psychiatrie d’adultes, 89 rue d’Assas, 75006 Paris ; ainsi qu’en cabinet privé.

beaudoin.manon75@gmail.com

et Colette Aguerre

Psychologue clinicienne, maître de conférences universitaire (MCU) habilité à diriger des recherches (HDR) en psychopathologie clinique, Université de Tours, Département de psychologie, EA 2114, 3 rue des Tanneurs, 37041 Tours Cedex 1

 

Le trouble de la personnalité borderline (TPB) demeure encore assez méconnu en France, et ne bénéficie pas suffisamment de prises en charge psychothérapeutiques adaptées aux particularités et aux besoins des personnes qui en sont atteintes. Dans les années 1980, Marsha Linehan a développé aux États-Unis la thérapie comportementale dialectique (TCD) pour leur venir en aide, notamment lorsqu’ils présentent des comportements auto-dommageables (tendances suicidaires, auto-mutilations, etc.). Ce mode de traitement, validé empiriquement, s’inscrit résolument dans la troisième vague des thérapies cognitivo-comportementales qui mise sur la pleine conscience du moment présent et le principe d’acception de la réalité, tout en intégrant quelques éléments issus de la psychologie positive. Les principes directeurs de la TCD s’inspirent aussi de considérations philosophiques bouddhistes, préconisant d’adopter une démarche dialectique. Cet article vise à passer en revue les fondements et les principes directeurs de la TCD et à spécifier ses modalités groupales de prise en charge. Nous vous décrirons plus spécifiquement les visées de la TCD et le contenu des différents modules d’entraînement aux compétences visant psychosociales constituant le cœur du programme.

Plan de l’article

  1. Le trouble de la personnalité borderline : données générales et spécifiques à la dysrégulation émotionnelle
  2. La TCD : une approche psychothérapeutique pertinente pour traiter le TPB
    1. Historique, visées et bienfaits démontrés de la TCD
    2. Adopter une vision dialectique de la réalité : le grand principe directeur de la TCD
  3. Développer des compétences via des modules d’apprentissage : le cœur de la TCD
    1. Recourir à la « conscience éclairée » pour développer le « sens de Soi »
    2. S’évertuer à tolérer sa détresse psychologique
    3. Essayer de mieux réguler ses émotions
    4. Apprendre à nouer des relations interpersonnelles de qualité
  4. Conclusion : la TCD, un traitement de choix pour le TPB, nécessitant d’être promu

https://www.cairn.info/revue-psn-2018-2-p-25.htm

Objectifs spécifiques de la Thérapie Comportementale Dialectique

Objectifs  de l’entraînement aux compétences dans la Thérapie Comportementale Dialectique

Comportements à diminuer

Comportements à augmenter

 Chaos interpersonnel 

* Relations intenses et instables

* Sentiment de panique, d’anxiété et d’épouvante face à la rupture relationnelle

* Tentative frénétique pour éviter la rupture

 

   Efficacité interpersonnelle

* Apprendre à gérer les conflits, à obtenir ce que l’on souhaite et ce dont on a besoin et sur la capacité de répondre par la négative à une demande

++ Respect de soi et l’affection et/ou le respect des autres

Émotions et humeurs labiles

* Extrême sensibilité émotionnelle

* Changements d’humeur

* Réactions émotionnelles intenses

* Dépression chronique

* Problème de colère (trop contrôlée ou pas assez)

 

Les compétences de régulation des émotions

* Renforcement du contrôle des émotions (gardez à l’esprit qu’un contrôle complet est inatteignable)

« Jusqu’à un certain point, nous sommes ce que nous sommes, et notre émotionnalité fait partie de nous. Mais nous pouvons mieux contrôler et peut-être apprendre à moduler certaines émotions, de sorte à ce qu’elles soient un peu plus tempérées »

 

 L’impulsivité

* Problèmes de drogues, alcool, de nourriture, de dépendance, prise de risque… (fonction de régulation des émotions)

* Comportements para-suicidaires et menaces de suicide

 Les compétences de tolérance à la détresse

* Apprendre à tolérer cette détresse (souffrance) plutôt qu’elle n’entraîne de l’impulsivité

* Lien entre « intolérance à la détresse » et « impulsivité »

La confusion par rapport à soi, la dysrégulation cognitive

* Problèmes relatifs au sentiment de soi et à l’identification à un soi

* Sentiment de vide

* Difficultés à garder ses sentiments, ses opinions et décisions face aux autres

*  Perturbations cognitives brèves mais non psychotiques (Dépersonnalisation, dissociation, délire)

 Les compétences de prise de conscience totale

* Capacité à se retrouver au centre de soi et sur l’apprentissage de l’observation de soi

Note : Tiré du livre de Marsha Linehan « Traitement-comportemental du trouble de personnalité état limite »

Évolution à travers le temps du concept « Etat limite » ou « Trouble de la personnalité Borderline ».

Le TPE (ou de la personnalité Borderline) est une pathologie complexe et répandue. Elle touche aujourd’hui entre 2 et4 % de la population générale.

Le concept du TPE est apparu pour la première fois dans le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM) en 1980. Le terme « Etat Limite » fut officialisé à la suite de nombreux débats. Aujourd’hui, nous parlons davantage de personnalité Borderline (TPB).

Le terme « État limite » fut d’abord employé dans la communauté psychanalytique (de nombreuses années). C’est Adolf Stern qui fut le premier à l’utiliser (1938). Il cherchait à déterminer un groupe de patients qui ne rentrait pas dans les catégories standards de l’époque : « névroses » & « psychoses ». A l’époque, le terme de TPE désigne donc une organisation de la personnalité spécifique située à la frontière de l’organisation psychotique et névrotique. Le terme « État limite » fut ensuite largement utilisé pour définir des patients (présentant de graves symptômes) qu’on ne pouvait regrouper à l’intérieur  des catégories diagnostics.

Nous savons aujourd’hui que les émotions (dysrégulation émotionnelle), l’incapacité ou la capacité à les identifier, puis les réguler se trouvent au cœur de la problématique centrale de la pathologie borderline. Ainsi, j’ai trouvé intéressant de mettre en lumière un condensé des premières définitions du terme « État limite » (Borderline). Il est intéressant d’observer les premières similarités entre chacune d’elles (de nombreux traits communs spécifiques) et l’évolution du trouble à travers les années.

Stern (1938)

  • Narcissisme : Idéalisation simultanée et dévalorisation méprisante de l’analyste, de même que d’autres personnes du début de la vie.
  • Saignement psychique : Paralysie face aux crises, léthargie, tendance à s’immobiliser.
  • Hypersensibilité démesurée : ne supporte pas la critique, réaction démesurée, parfois proche de la paranoïa et du délire.
  • État de tension et de raideur psychique et physique.
  • Réactions négatives aux interprétations de l’analyse (vécues comme un manque d’amour et d’appréciation).
  • Sentiment d’infériorité (comportement infantile).
  • Masochisme et dépression sévère.
  • Incapacité à gérer le stress, notamment dans les relations interpersonnelles.
  • Mécanismes projectifs.
  • Difficultés à tester la réalité.

Deutsch (1942)

  • Dépersonnalisation (non psychotique).
  • Identifications narcissiques aux autres.
  • Connaissance de la réalité (conscience).
  • Pauvreté des relations d’objet, avec une tendance à adopter les qualités de l’autre personne comme manière de conserver son amour.
  • Tendances agressives dissimulée par de la passivité mais pouvant se transformer rapidement en enfer.
  • Vide intérieur, cherche à se combler en s’attachant à un groupe, social ou religieux, puis à un autre, sans cohérence de l’un à l’autre.

Schimideberg (1947)

  • Incapacité à tolérer la routine et la régularité
  • Ne supporte pas les règles sociales
  • En retard aux rendez-vous et à qui l’on ne peut faire confiance au sujet des paiements
  • Incapacité de ré-associer durant les séances
  • Faible motivation pour le traitement
  • Ne parvient pas à développer des prises de conscience qui font un sens
  • Vie chaotique – dramatisation
  • Mise en danger de la santé et petites activités criminelles
  • Difficulté émotionnelle pour établir un contact

Rado (1956) (« trouble de l’extraction)

  • Impatiente et intolérance à la frustration
  • Crises de larmes
  • Irresponsabilité
  • Excitabilité
  • Parasitisme
  • Hédonisme
  • Période de dépressions
  • Soif d’affects

Esser et Lesser (1965) (« trouble hystéroide »)

  • Irresponsabilité
  • Histoire de travail erratique
  • Difficultés dans les relations : incomplètes, chaotiques, qui ne durent pas
  • Histoire infantile précoce de problématiques émotionnelles et comportements perturbés
  • Sexualité chaotique

Grinker, Werble, et Drye (1968)

  • Caractéristiques communes à tous les TPE
  • Colère
  • Relations affectives difficiles et défectueuses
  • Pas d’identité de soi consistante
  • Dépression

DSM-IV (au moins 5 de ces critères diagnostics)

  • Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
  • Instabilité et intensité des relations interpersonnelles (allant de l’idéalisation excessive à la dévalorisation)
  • Perturbation de l’image de soi
  • Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crise de boulimie)
  • Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
  • Instabilité affective
  • Sentiments chroniques de vide
  • Colères intenses et inappropriées / difficulté à contrôler sa colère
  • Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

DIB-R (Diagnostic Interview for Borderlines)

Affects:

  • Depression chronique
  • Sentiment chronique d’impuissance/ de désespoir/ d’inutilité et de culpabilité
  • Colère chronique et passages à l’acte colérique
  • Anxiété chronique
  • Solitude chronique/ ennui/vide

Cognitions :

  • Mode de pensée bizarre et expériences inhabituelles
  • Expériences paranoïdes
  • Expériences quasi-psychotiques

Modèles d’action impulsive

  • Abus de substance/ dépendance
  • Déviance sexuelle
  • Automutilation
  • Effort de manipulation suicidaire
  • Autres modèles

Relations interpersonnelles

  • Intolérance à la solitude
  • Peur de l’abandon/ d’être englouti/ annihilé
  • Contre dépendance, conflits par rapport aux aides
  • Dépendance/masochisme
  • Dévalorisation/manipulation/sadisme
  • Exigence/ impose ses droits
  • Régressions durant le traitement
  • Problèmes de contre-transfert/relation de traitement difficiles

Note : Tiré du livre de Marsha Linehan « Traitement-comportemental du trouble de personnalité état limite »

Références :

American Psychiatric Association. (2003). DSM-IV-TR : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris, France : Masson.

Stone, M.H.(1980). The borderline syndromes: constitution, personality, and adaptation. New-York: McGraw-Hill

Zanarini, M.C., Gunderson, J.G., Frankenburg, E.R. &Chauncey, D.L.(1989).Diagnostic Interview for Borderlines : Discriminating BPD from other Axis II Disorders. Journal of personality disorder, 3(1), 10-18.

 

 

 

 

Un bref aperçu de la Thérapie Comportementale Dialectique

La Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) reprend sur bien des aspects les techniques de la Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC) (à la différence qu’elle se cible essentiellement sur les problématiques du TPB (et des comportements auto-suicidaires)). En effet, comme les TCC, elle porte une attention particulière à l’évaluation, à la récolte des données sur les comportements présents, à la définition et l’opérationnalisation des cibles du traitement et l’importance de l’alliance thérapeutique (standardisation des techniques employées).

Comme son nom l’indique, le terme « Dialectique » rend cette approche particulière et constitue le socle de la TCD. En effet, M.Linehan souligne l’importance des processus dialectiques, qu’elle définit comme «la réconciliation des opposés en un processus continu de synthèse » (plutôt que de fonctionner sur un mode émotionnel du Tout ou rien, les patients sont amenés à reconnaître et intégrer plusieurs points de vue/pensées).

L’accent est mis sur la notion « d’acceptation » : le but de la thérapie étant l’acception de soi comme condition de changement. Cette notion « d’acceptation » trouve son origine dans la pratique orientale (Zen/méditation). Le patient apprend à s’auto-observer, à s’accepter et vivre le moment présent (état de pleine conscience). Il apprend à accepter le monde tel qu’il est et non tel qu’il voudrait qu’il soit.

M.Linehan évoque également la notion de « résolution de problème », ce qui amène le thérapeute à prendre en charge l’ensemble des comportements problématiques du patient ainsi que toutes les situations thérapeutiques (influencer un comportement, tester des solutions etc.)

La régulation des émotions, l’efficacité interpersonnelle, la tolérance à la détresse et les compétences à s’autogérer sont également dispensés dans le cadre de la thérapie sur un mode interactif (échange entre le patient et le thérapeute). Le thérapeute enseigne, encourage et supervise la mise en pratique de ces compétences.